Système de santé

1. Protection sociale et système de santé

D’un point de vue historique :

• XIX^e siècle : la révolution industrielle modifie la société. La protection sociale est organisée par les ouvriers.
• XX^e siècle : la loi d’assistance aux personnes âgées, infirmes et inguérissables (en 1905).
• 1919 : la loi sur les accidents pendant un emploi et les maladies liées au travail.
• 1932 : l’employeur attribue des allocations familiales.
• 1945 : création de la Sécurité Sociale. Il y a une logique de solidarité, tout membre de la nation a droit à la garantie d’un moindre vital.
• 1946 : les allocations familiales partout en France.
• 1956 : mise en place du minimum vieillesse (la retraite minimum).
• 1999 : la création de la C.M.U. (Couverture Maladie Universelle).

Le système actuel de protection sociale est inspiré des idées du Chancelier Bismarck (Allemagne) et du rapport de Beveridge de 1942 en Angleterre.

A. Protection sociale

La protection sociale ou la sécurité sociale, représente l’intégralité des dispositifs de prévoyance collective, accordant aux personnes d’affronter les effets financiers des « risques sociaux ». C’est à dire des situations pouvant provoquer une baisse des ressources ou une hausse des dépenses.

On dénombre six risques sociaux donc il existe six grandes branches de protection sociale :

• la branche vieillesse et survie : pension de retraite, minimum vieillesse, décès.
• la branche famille / maternité : allocations familiales, congé maternité et paternité.
• la branche santé : maladie, invalidité, accident de travail et maladie professionnelle.
• la branche emploi : indemnités de chômage, insertion et reconversion professionnelle.
• la branche lutte contre la pauvreté-exclusion sociale : le R.S.A. (Revenu Solidarité Active).
• la branche logement : l’A.P.L. (Aide Personnalisée au Logement), l’A.L.S. (Allocation de Logement à caractère Social).

La protection sociale revient à cinq cent milliard d’euros par an à l’Etat Français soit, un tiers du P.I.B. (Produit Intérieur Brut).

Nous allons nous intéresser à la branche santé appelée aussi l’assurance maladie.

B. L’assurance maladie

L’assurance maladie protège l’ensemble des individus des risques liés à la maladie.

On dénombre quatre familles d’assurance maladie : la sécurité sociale, la C.M.U., l’A.M.E. et les assurances complémentaires. De plus, il existe le chèque santé et un dispositif d’accès aux soins pour les personnes en grande précarité : le P.A.S.S. .

1. les régimes obligatoires

On dénombre quatre régimes obligatoires :

• le régime indépendant : concerne les artisans, commerçants, professions libérales,… .
• le régime spécial et / ou particulier : concerne les fonctionnaires de l’Etat, SNCF, les professeurs, … .
• le régime agricole : couvre les exploitants et les salariés agricoles. Géré par la caisse centrale M.S.A. (Mutualité Sociale Agricole).
• le régimes général : concerne tout les autres, c’est l’assureur solidaire de trois Français sur quatre. Se décline sur différents niveaux du territoire. Sur le plan national (C.N.A.M.T.S.), sur le plan régional (C.R.A.M.) et sur le plan départemental (C.P.A.M.).

L’assurance maladie couvre en partie les conséquences d’un A.T. (Accident du Travail) ou d’une M.P. (Maladie Professionnelle). Le reste est pris en charge par l’employeur.

Le régime obligatoire prend en charge en moyenne soixante dix pour cent des dépenses de santé. Une participation forfaitaire à un euro reste à la charge du patient pour tout acte de soins afin de maintenir notre régime institutionnel de santé.
La sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraire, ni le forfait journalier d’hospitalisation (dix huit euros), ni les chambres seules (cinquante euros) et certains traitements médicales.

La sécurité sociale regroupe trois principes fondamentaux :

• la solidarité : tout le monde doit participer financièrement à l’assurance maladie selon ses recettes et récolter suivant ses besoins.
• l’égalité d’accès aux soins : doit être assuré à toute les personnes Françaises, peu importe leurs lieux d’habitation et quel que soit leurs salaires.
• la qualité des soins : les soins dispensés par les techniciens de santé sont déjà très corrects, mais l’éthique de qualité doit être formellement détaillée dans le secteur de la santé.

La réforme d’août 2004 a permis de conserver l’assurance maladie et ses doctrines fondamentales en luttant contre le gâchis et les abus.

Le parcours de soins coordonnées :

• Dès seize ans, l’affiliation à la sécurité sociale est obligatoire. Il est invité à choisir un médecin traitant afin d’être inscrit dans un parcours de soins coordonnées. L’assuré a un numéro unique (mais il est possible d’être encore rattaché sous ses parents).
• l’assuré a la possibilité de changer de médecin traitant lorsqu’il le souhaite mais il doit en informer sa caisse d’assurance maladie.
• c’est le médecin traitant qui oriente l’assuré vers des praticiens spécialistes.
• les chirurgiens dentistes, les ophtalmologistes, les gynécologues et les psychiatres ne sont pas impliqués par le parcours de soins.
• lorsque l’assuré se trouve loin de son lieu d’habitation principal, il peut consulter un médecin généraliste sans risque de minoration de ses remboursements.

Tout citoyen qui n’a pas officialisé de médecin traitant ou qui n’honore pas le parcours de soins coordonnées, doit endosser une majoration de sa contribution aux frais d’assurance maladie de vingt pour cent non couverte par les assurances complémentaires.

Voici la signification d’un numéro de sécurité sociale avec l’exemple d’un numéro d’assuré 1 72 03 51 454 228 – 14 :

• “1” est le sexe (1 pour garçon, 2 pour une fille),
• “72” est l’année de naissance,
• “03” est le mois de naissance,
• “51” est le département de naissance,
• “454” est la ville de naissance,
• “228” est le rang de naissance par rapport à la ville au mois et à l’année,
• “14” est la clé.

2. la C.M.U.

Mise en place au premier janvier deux mille, la C.M.U. (Couverture Maladie Universelle) permet aux plus démunis de bénéficier d’une assurance maladie. Il facilite l’accès et le remboursement des soins. La C.M.U. est en faveur de tout citoyen résidant permanent en France, et qui ne peut pas bénéficier de la sécurité sociale.
Il existe trois catégories de bénéficiaire :

• des personnes privées de droit ou ayant épuisées leurs droits du régime obligatoire de santé
• les personnes au R.S.A. .

La C.M.U. est la sécurité sociale des plus démunis.

La C.M.U.C. (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) quant à elle, est la complémentaire santé adressée aux personnes ayant un revenu inférieur au seuil d’attribution. Par exemple une personne qui remplie les mêmes conditions que la C.M.U., seule ayant un revenu mensuel inférieur à sept cent vingt euros, peut bénéficier à la C.M.U.C. .

Notons que la C.M.U. et la C.M.U.C. se demande et est renouvelable tout les ans.

3. l’A.M.E.

C’est un autre dispositif de couverture maladie. Elle prend en charge les dépenses médicales des personnes :

• en situation irrégulière
• pouvant prouver leurs identités
• avec des ressources en dessous du plafond de la C.M.U.C.
• habitant en France en qualité stable depuis plus de trois mois

L’A.M.E. est renouvelable tout les ans.

4. les assurances complémentaires

Les dépenses de santé sont couvertes dans sa globalité ou en quasi-globalité par le régime obligatoire en cas de maladies graves, de maternité ou dans des situations d’accidents de travail. Dans toute les autres situations (consultation d’un médecin généraliste, soins dentaires par exemple), un pourcentage des dépenses reste à la charge du patient c’est ce que l’on appel le ticket modérateur. Les assurances complémentaires prennent en charge une partie ou l’ensemble du ticket modérateur ainsi que, suivant le niveau d’assurance complémentaire de la personne, une partie ou pas des dépassements d’honoraire.

Il y a trois types de complémentaire :

• les institutions de prévoyance : à but lucratif.
• les compagnies d’assurance privée : à but lucratif.
• la Mutuelle : à but non lucratif (société de personnes sans actionnaires, pas de bénéfice, excédent reversé au profit des adhérents et se bat contre l’exclusion. Elles appartiennent à la F.N.M.F. (Fédération National Mutualité Française).

Pour une question de sauvegarde du système de santé Français, l’Etat se désengage de plus en plus (rembourse progressivement de moins en moins), les assurances complémentaires de santé viennent en appoint des remboursements de l’assurance maladie obligatoire.C’est la raison principale de l’augmentation annuelle des assurances.

La télétransmission est un outil de communication permanent entre le régime obligatoire et les assurances complémentaires.

Autrement, il existe l’A.C.S. (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) qui est accessible aux personnes qui ont un revenu mensuel compris entre six cent sept euros et sept cent soixante euros.  Prévu dans la loi H.P.S.T., il dispense du tiers payant. Le montant du chèque santé dépend de l’âge du résident français (de cent à cinq cent cinquante euros).

5. Chèque santé

A l’image du chèque déjeuner, certains salariés du public ou du privé peuvent cotiser à leur employeur pour obtenir un chèque santé qui est à hauteur de cent cinquante euros par an et non imposable pour couvrir des frais non prise en charge par la complémentaire santé comme une prothèse de dent par exemple. Le chèque santé se développe de plus en plus.

6. Dispositif P.A.S.S.

P.A.S.S. (Permanence d’Accès aux Soins de Santé) est un dispositif issu de la loi du vingt neuf juillet mille neuf cent quatre-vingt dix huit, relative à la lutte contre les exclusions qui confère à l’hôpital une mission de lutte contre les exclusions sociales.

Ce dispositif est destiné aux personnes en précarité dépourvues de couverture sociale et a pour objectifs :

• la légitimation de leur droit
• l’ouverture au système de santé
• l’accompagnement pour les actions nécessaires de santé

Ils sont reçus dans une premier temps par un médecin généraliste et par un travailleur social puis orientés. Ils bénéficient gratuitement de traitements médicamenteux gratuit.

C. Le système hospitalier

Le système hospitalier d’un point de vue historique :

• VI^e siècle : par charité chrétienne, création des hospices
• XVI^e siècle : Louis XIV créa dans chaque cité un hospice ainsi qu’un hôtel-Dieu pour y enfermer les vieillards, les vagabonds, les prostituées, les pauvres, les orphelins.
• XVIIIe siècle : révolution, la gestion des hôpitaux-Dieu est confiée à l’administration municipale (généralement chrétiennes).
• Fin XVIIIe siècle : c’est la médicalisation des hôpitaux.
• 1941 : l’hôpital s’ouvre à l’ensemble de la population.
• 1958 : c’est la réforme Debré et la réforme hospitalo-universitaire parce qu’il y a un besoin de recrutement de médecins donc il est nécessaire de créer des écoles.
• loi du trois décembre 1970 : créée le service public hospitalier (protection sociale).
• 1991 : loi Evin, diminution des coûts hospitaliers.
• Ordonnance du 24 avril 1996 : réforme hospitalisation dans le secteur privée et public (mettre en commun les moyens).
• 4 mars 2002 : loi Kouchner, relative aux droits des patients et de la qualité du système hospitalier, il inclue les R.T.T. (Réduction du temps de Travail). Le patient est informé par le médecin, tout acte est tracé. Si il y a un problème le patient est dédommagé.
• 21.07.2007 : loi H.P.S.T. (Hôpital Patients Santé Territoire), et l’A.R.S. (Agence Régional de Santé).

2. Acteurs institutionnels du système de santé

A. National

L’Etat a deux rôles : il est le gardien de l’intérêt public et de l’optimisation de la situation sanitaire des habitants.

Il y a le ministère de la santé et ses services ainsi que l’H.A.S. (Haute Autorité de Santé) qui interviennent sur les questions de santé.

Dès mille neuf cent quatre-vingt seize, le parlement fixe chaque année l’objectif de la dépense de santé.

B. Régional

L’A.R.S. est le relais de l’Etat, sous tutelle du Ministre de la Santé, à l’échelle régionale. Elle décloisonne les secteurs de la santé :

• le secteur hospitalier
• le secteur ambulatoire
• le secteur médico-social
• le secteur prévention et promotion de la santé
• le secteur “veille sanitaire” (par exemple il déclenche le plan canicule).

Depuis la loi H.P.S.T. de deux milles neuf, l’A.R.S. regroupe sept organismes :

• la D.R.A.S.S. (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales)
• l’U.R.C.A.M. (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie)
• la D.A.S.S. (Direction des Affaires Sanitaires et Sociales)
• la G.R.S.P. (Groupement Régional de Santé Publique)
• la C.R.A.M. (Caisse Régionale d’Assurance Maladie)
• l’A.R.H. (Agence Régionale de l’Hospitalisation)
• la M.R.S. (Missions Régionales de Santé)

C. Départemental

Ce sont des délégations territoriales de l’A.R.S. établies sous la même forme.

Il existe deux pôles :

• Le pôle “offre santé territoriale”: qui propose des soins ambulatoires, hospitaliers et politiques pour des personnes handicapées et âgées.
• Le pôle “prévention et gestion des risques“: qui réalise la veille et régie des alertes sanitaires d’une part et effectue la promotion de la santé.

3. Acteurs et offres de soins

A. Etablissements de santé

Missions : Prévention, enseignement, recherche, qualité de soins, sécurité.

Valeurs : égalité, équité, continuité et souplesse dans les soins.

Les établissements de santé assurent des soins :

• de courte durée : patient souffrant d’une phases aiguës de maladies qui est intégré dans un service spécifique (chirurgie, psychiatrique, odontologie, pneumologie, etc.)
• de suite ou réadaptation : traitement ou observation de patients nécessitant des soins permanents pour une finalité de réinsertion
• de longue durée : hébergement en cas de perte d’autonomie et méritant une observation médicale et des soins d’entretiens (type maison de retraite EHPAD).

Il existe deux services d’établissements de santé : le service public et le service privé.

1. Etablissement public

Il y a un conseil de surveillance, un directeur, un directoire (directeur, C.M.E., C.S.I.R.M.T. et des organes représentatifs (C.T.E., C.R.U.Q.P.C., C.H.S.C.T.)), des sous-commissions de la C.M.E. ( C.L.I.N.S, C.L.U.D.).

Comme hôpitaux publics, il existe en deux mille quinze :

• trente et un C.H.R. (Centre Hospitalier Régional) à vocation régional dont vingt neuf C.H.R.U. (Universitaire)
• cinq cent vingt C.H. (Centre Hospitalier)
• Trois cent soixante quatre Hôpitaux locaux (souvent activités gériatriques)

On note un tiers d’hôpitaux publics pour deux tiers de privés.

2. Etablissement privé

Il faut différencier deux types d’établissement privé :

• à but lucratif : clinique, activité libérale des praticiens
• à but non lucratif : d’intérêt collectif, bénéfices injectés dans l’établissement.

B. Professionnels de santé

Il existe deux catégories de professionnels de santé :

• les professionnels médicaux : par exemple les dentistes, les médecins généralistes, les internes
• les professionnels paramédicaux : par exemple les kinésithérapeutes, les infirmiers, les aides-laborantin

Ils ont un statut de salariés du privé ou du public ou sont des libéraux.

Pour information, quarante sept pour cent des professionnels de santé se développent dans les hôpitaux publics.

C. La pharmacie

Les pouvoirs publiques normalisent la mise en œuvre et la dispersion des médicaments.

Le prix et le taux de remboursement par l’assurance maladie font l’objet d’un arrêté ministériel contrairement aux parapharmacies.

Pour information, en deux mille treize, on recense une pharmacie pour trois mille habitants.

Le système
de santé Français,
s’arrête à la raison du Nouvel Ordre Mondial

Article publié le, 13/11/2015

Sources

https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/

https://www.cleiss.fr/particuliers/venir/soins/ue/systeme-de-sante-en-france.html

Cliquer pour accéder à 130308_organisation_sante_EL.pdf