DDS en Médecine

Introduction

  • L’évaluation à ce jour se réalise suite à la toilette matinale
  • Les quatorze besoins fondamentaux sont classés par ordre de priorité
  • Cette situation est dans un contexte de service de médecine interne
  • Les actions du soignant répondant aux besoins de dépendance ne sont pas exhaustives
  • Cet exemple de démarche de soins selon Virginia Henderson repose sur des éléments fictifs

1/ Recueil de données

Identité (dossier patient) :

Madame x, née le 01.08.1946 dans le département des Ardennes (08) de nationalité française. Elle a soixante dix ans en 2016.

Date d’entrée (dossier patient) 

Entrée le 01.08.2016 aux urgences par les pompiers pour un bilan de chutes à répétition à domicile. Orientée le 02.08.2016 à l’unité de médecine pour rhabdomyolyses (faiblesse musculaire) dans une chambre double (n°02).
L’objectif est de réaliser une rééducation d’un point de vue locomoteur pour un renforcement musculaire ainsi qu’une réadaptation à l’effort.

Situation familiale et socioprofessionnelle (dossier patient) 

Personne veuve vivant seule à son domicile sur Charleville-Mézières, une maison de plain-pied, retraitée de la fonction publique. A trois enfants (dont un décédé) et quatre petits-enfants.

Prise en charge (secrétaire)

  • Possède une complémentaire
  • Sécurité sociale au régime spécial (fonctionnaire)
  • Forfait journalier de dix-huit euros car hospitalisée

Particularités physiques :

  • 1m60, 70kg, yeux verts, cheveux courts au carré gris, dentiers haut et bas, absence d’appareils auditifs et de lunettes, pacemaker coté droit.
  • I.M. C. (Indice de Masse Corporelle) : poids divisé par la taille (en mètre) au carré : I.M.C. de 27,3  (en surpoids selon l’O.M.S.).

Particularités psychiques (rapport psy urgence) :

Toujours souriante, parfois confuse, orienté dans le temps et l’espace, parfois cherche ses mots, incontinente urinaire et fécale.

Particularités motrices :

Ne se déplace pas seule (prescription médicale), dispose d’une canne.

Antécédents médicaux et chirurgicaux (dossier patient)

  • Absence d’allergies
  • Maladie de Parkinson 

Théorie : La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative chronique. Les symptômes sont complémentaires ou isolés : la raideur des muscles (hypertonie), la lenteur des mouvements (akinésie), les tremblements des membres au repos.
Concernant Madame, l’hypertonie prédomine ainsi que les tremblements.

Facteurs de risque : augmentation du risque de chutes.

Rôle du soignant : Identifier l’intensité des tremblements et l’évaluer journalièrement, accompagner toujours Madame lors de ses déplacements, vérifier qu’elle a bien pris ses médicaments, observation hypertonie lors de l’aide à la toilette.

  • Pacemaker

Théorie : Implantation d’un pacemaker dans le haut de la poitrine. Ce stimulateur cardiaque concerne des personnes qui ont des troubles du rythme cardiaque (fréquence, débit comme par exemple bradycardie).
Concernant madame, le pacemaker répond à une fréquence cardiaque anarchique.

Facteurs de risque : chute endommageant le pacemaker, souffle court, asthénie.

Rôle du soignant : vigilance lors de sa respiration, évaluer la fatigue, accompagner madame lors des déplacements.

  • Thrombocytémie essentielle

Théorie : maladie du sang qui n’est pas la conséquence d’un autre trouble (contrairement aux thrombocytémies réactionnelles). C’est une production en excès et en continu au sein de la moelle osseuse de plaquettes sanguines.

Facteurs de risque : saignements des dents et des gencives, thrombose.

Rôle du soignant : alimentation pauvre en graisse, demander si il y a eu saignements lors du brossage des dents, vigilance lors des déplacements.

Histoire de la maladie (dossier patient et discussions) 

Le logement est mal adapté dans le sens où il y a dans à l’entrée de chaque pièce trois marches ce qui a impliqué plein de chutes. A toujours refusé d’avoir des aides à domicile.

Evénements significatifs au cours de l’hospitalisation (dossier patient) 

  •  Kiné

Mis e place à J+1 d’hospitalisation trois fois par semaine

  • Bilan sanguin

Réalisé à J+2 d’hospitalisation (Numération Formule Sanguine)

  • Bas de contention

Prescription médicale suite au constat que ses jambes soient gonflées. J+3 hospitalisation

Etat de santé à ce jour

Elle a bien dormi, paramètres vitaux dans les normes (température, tension artérielle, pulsations cardiaques saturation en oxygène dans le sang), début escarre au sacrum.

Traitements (I.D.E.) 

  • Lasilix 40mg

Théorie : Sous forme de comprimé sécable, Diurétique qui a pour but d’éliminer un œdème constitué suite à une détresse cardiaque, hépatique ou rénale.
Chez madame, constat lors de l’aide à la première toilette de “jambes gonflées”.

Effet secondaire : crampes musculaires, hypotension.

Rôle du soignant : vérifier prise du traitement, vérifier la raideur des muscles, évaluer de la douleur, vigilance lors de la prise des paramètres vitaux (notamment la tension artérielle), détecter les signes de phlébite (rougeur, gonflement).

  • Modopar 125mg 60

Théorie : Sous forme de gellule, appartient à la famille médicamenteuse des anti-parkinsonien, réajuste la carence en dopamine (élément principal de la maladie de Parkinson). Se localise sur la rigidité musculaire et la réduction des tremblements des membres au repos.
Chez madame, antécédent maladie de Parkinson diagnostiqué.

Effet secondaire : somnolence, xérostomie, troubles à l’élimination.

Rôle du soignant : concentration sur l’élimination et de sa cavité buccale.

  • Sérécor 300mg

Théorie : Sous forme de gellule à libération prolongée, de la famille des Antiarythmique classe un. Traitement pour lutter contre les contractions cardiaques anarchiques.
Chez madame, complément de la pose de pacemaker.

Effet secondaire : troubles digestifs (types nauséeux), anémie.

Rôle du soignant : éducation à l’alimentaire (manger V.O.P. à chaque repas), vérifier élimination.

  • Kardégic 160mg

Théorie : Sous forme de poudre pour solution buvable, Antithrombotique type Antiagrégents plaquettaires. Utiliser pour fluidifier le sang et ainsi prévenir les risques de thrombose.
Chez madame, antécédent de Thrombocytémie essentielle.

Effet secondaire : algique au niveau de la ceinture abdominale, épitaxies.

Rôle du soignant : évaluation de la douleur et des saignements de nez.

2/ Les quatorze besoins fondamentaux

 A. Eviter les dangers
  • besoins perturbés 

Début d’escarre au sacrum, traitement antiarythmique, Antithrombotique et pacemaker, possède des bas de contention.

  • besoins non perturbés

Est en capacité d’utiliser la sonnette-alarme, autonome pour prendre son traitement médical.

  • Actions du soignant

Observer avec vigilance tout signe hémorragique lié aux Antithrombotique (épitaxie, hématurie, hématome), évaluer la douleur à travers une échelle numérique et transmettre à l’infirmière, vérifier si présence œdème aux membres inférieurs (bas de contention) pour éviter les risques de phlébite, surélever les jambes dans le lit et la faire marcher (éviter qu’elle soit sédentaire pour faire évacuer l’œdème), vérifier l’état cutané (sacrum), masser autour de la rougeur et mesurer celle-ci, mettre la sonnette à sa proximité, vérifier prise de médicaments. Lors de la prise des paramètres vitaux; vérifier si la fréquence cardiaque est stable sur trente secondes (risque arythmique).

  • Évaluation à ce jour

Pas de signe hémorragique ni d’œdème aux membres inférieurs observé pendant la toilette. absence de douleur, fréquence cardiaque en rythme, a pris ses médicaments lors du petit-déjeuner.

B. Se mouvoir et maintenir une bonne posture
  • besoins perturbés 

Ne se déplace pas seule (risque de traumatismes et d’hématomes lié aux chutes à répétition et sous traitement Antithrombotique), trouble de l’équilibre, dispose d’une canne.

  • besoins non perturbés

Absence

  • Actions du soignant

L’accompagner pour les transfert lit/fauteuil (et inversement), mise en place de séance de kiné pour un travail de renforcement musculaire, la rassurer pendant les transferts et la faire participer, évaluer l’évolution avec le kiné, ne pas la laisser se déplacer seule.

  • Évaluation à ce jour

prise de confiance progressive lors des transferts, ne prend l’initiative de se déplacer seule, a utilisé sa canne pour l’accompagnement dans la salle de bain (encadré par un soignant).

C. Éliminer
  • besoins perturbés 

Incontinente urinaire et fécale (risque infection état cutané), protection en permanence (risque infection état cutané ainsi que les plis inguinaux.

  • besoins non perturbés

Sait nous alerter lorsqu’elle a eu des selles.

  • Actions du soignant

Vérifier régulièrement la saturation de sa protection, réaliser une toilette de confort (génito-annale) avant le change de protection, surveiller aspect, quantité, odeur des selles et des urines, surveiller l’état cutané lors des changes, laisser la sonnette à proximité.

  • Évaluation à ce jour

Trois jours sans selles, I.D.E. prévenue.

D. Boire et manger
  • besoins perturbés 

Ne boit pas d’elle-même (risque déshydratation avec des problèmes rénaux rapides car sous diurétique), peu de force pour couper la viande, ouvrir les opercules et le bouchon d’une bouteille d’eau (risque perte de poids), dispose d’un dentier haut et bas (risque d’obstruction du bol alimentaire).

  • besoins non perturbés

Couvert, assiette, verre normaux, mange en autonomie, absence de régime, texture normale, absence de trouble de déglutition, absence de restriction hydrique (œdème).

  • Actions du soignant

Stimuler à la boisson en journée à chaque passage dans sa chambre, proposer une boisson chaude pour la collation en fonction de ses goûts (afin qu’elle s’hydrate), ouvrir les opercules, les bouteille d’eau, couper la viande, éplucher les fruits, vérifier si présence d’eau dans sa chambre, mettre son verre et sa bouteille à sa proximité directe, vérifier présence du dentier haut et bas avant chaque repas, évaluer la consommation d’eau journalière, vérifier si dentier toujours adapté à sa morphologie, éducation à la santé (limiter le sel suite œdème).

  • Évaluation à ce jour

Perfusion nocturne d’hydratation levée à ce jour, dentier adapté à sa morphologie buccale, a pris l’ensemble de son petit-déjeuner.

E. Se vêtir et se dévêtir
  • besoins perturbés 

Besoin d’aide pour enfiler et retirer ses chaussons ainsi que ses bas de contention (risque de chute).

  • besoins non perturbés

Peut enfiler sa chemise d’hôpital en autonomie ainsi qu’accrocher le bouton.

  • Actions du soignant

Mettre et retirer ses pantoufles personnelles ainsi que ses chaussettes de contention.

  • Évaluation à ce jour

chaussettes de contention toujours prescrites.

F. Etre propre et soigner ses téguments
  • besoins perturbés 

Dispose d’un matelas dynamique (prévention d’escarres), ne peut pas se laver le dos, les jambes, plaque de peau sèche dans la chevelure.

  • besoins non perturbés

Apprécie être propre, capable de se laver le visage, la poitrine et la toilette intime ainsi que de ressuyer, dispose de son matériel de toilette (gants, serviettes et produits), se lave les dents seule.

  • Actions du soignant

La laisser se laver le visage, la poitrine et la toilette intime en autonomie, lui faire valider la température de l’eau avant de démarrer la toilette, nettoyer le dos, les jambes, utiliser son matériel de toilette, réaliser un shampoing régulièrement et prévenir l’infirmière de l’évolution de l’état du cuir chevelu.

  • Évaluation à ce jour

shampoing réalisé, les croûtes disparaissent peu à peu.

G. Dormir et se reposer
  • besoins perturbés 

Parfois est de travers dans son lit avec les jambes entre les barrières (risque de blessures car sous Antithrombotique), parfois se met en position vicieuse (risque escarres).

  • besoins non perturbés

Dort bien, ne se plaint pas de fatigue, pas de sieste en journée.

  • Actions du soignant

L’installer confortablement dans son lit, mettre house de protection aux barrières, installer rachis ainsi que les membres inférieurs et supérieurs droit, caler un coussin sur le coté où elle se penche, connaître ses habitudes pour dormir paisiblement.

  • Évaluation à ce jour

Absence d’houses de protection barrières, cousin en place pour éviter position vicieuse, elle aime allumer la télévision suite au dîner.


Les principaux besoins fondamentaux perturbés ont été recensé. Ceux qui suivent, respecte le degré de hiérarchisation à l’image de la logique de Virginia Henderson.

H. Respirer
  • besoins perturbés 

Ne peut pas aérer sa chambre d’hôpital.

  • besoins non perturbés

Respiration Air Ambiante.

  • Actions du soignant

Aérer sa chambre le matin lors de sa toilette.

  • Évaluation à ce jour

Paramètres vitaux de ce matin : saturation oxygène de 98%

I. Maintenir la température du corps dans les limites de la normale
  • besoins perturbés 

Absence

  • besoins non perturbés

Sait dire quand elle estime avoir une poussée de fièvre.

  • Actions du soignant

Service de médecine interne implique une prise des paramètres vitaux trois fois par jour. Signaler à l’I.D.E. si changement de température.

  • Évaluation à ce jour

ce matin : 36°5, sa température habituelle.

J. Communiquer avec ses semblables
  • besoins perturbés 

Cherche ses mots parfois.

  • besoins non perturbés

Discute volontiers avec le personnel et sa voisine de chambre, capable de tenir une discussion courte, possède une mémoire active des événements passés à court terme.

  • Actions du soignant

Communiquer beaucoup pendant les soins, l’aider à travers des techniques de communication (exemple reformulation) lorsque Madame cherche ses mots.

  • Évaluation à ce jour

A beaucoup communiqué pendant le soin.

K. Agir selon ses croyances et ses valeurs
  • besoins perturbés 

Aucune information

  • besoins non perturbés

Aucune information, aucun élément exploitable dans sa chambre.

  • Actions du soignant

Absence

  • Évaluation à ce jour

Absence

L. Se récréer
  • besoins perturbés 

Absence

  • besoins non perturbés

Aime regarder la télévision et sait s’en servir, aime lire le journal du jour ainsi que le programme télé.

  • Actions du soignant

Mettre à sa disposition sur son adaptable le journal du matin, le programme télé, la télécommande.

  • Évaluation à ce jour

A lu suite au petit-déjeuner son journal.

M. S’occuper en vue de se réaliser
  • besoins perturbés 

Ne peut pas brancher seule son chargeur de téléphone portable.

  • besoins non perturbés

Possède un téléphone portable, visite journalière de sa fille, téléphone tout les jours à des personnes de sa famille.

  • Actions du soignant

Vérifier et charger son téléphone portable, lui laisser du temps individuel lorsque sa famille est présente, mettre à sa disposition son téléphone portable.

  • Évaluation à ce jour

Téléphone portable chargé, visite prévue de sa fille courant après-midi.

N. Apprendre
  • besoins perturbés 

Absence.

  • besoins non perturbés

Pose des mots sur son hospitalisation, accepte et comprend son projet de vie post-hospitalisation.

  • Actions du soignant

La faire parler de son avenir et l’émotion qui en découle.

  • Évaluation à ce jour

sujet de l’avenir non abordé durant le soin de nursing.

3/ Devenir de la personne

  • Court terme : intégrer un service de S.S.R. (Soins de Suite et de Réadaptation)
  • Moyen terme : intégrer un E.H.P.A.D. (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes)

Conclusion

Travailler en tant que soignant dans un service de médecine interne est à mon sens, une orientation personnelle où le futur employé doit avoir une qualité d’adaptation aiguë et maîtriser les différentes pathologies pour une prise en charge optimale. Parce que c’est un service de court séjour, où toutes les maladies s’y retrouvent. Mais es-ce que les conditions de travail actuelles, le cercle vicieux d’arrête maladie, sont-ils des conditions optimales pour réaliser un suivi humanisé?

Réaliser un suivi humanisé
dans un service de médecine interne,
s’arrête à la raison du Nouvel Ordre Mondial

 

Article publié le, 29/08/2016

Sources

http://www.hematologie.net/hematolo/UserFiles/File/PDF/Thrombocytemie_essentielle.pdf

http://www.medtronic.be/fr/votre-sante/arythmies-auriculaires/Enpratique/mplantationstimulateurcardiaque/index.htm

http://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-dlasil01-LASILIX.html

http://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/antiarythmiques-medicaments-des-troubles-du-rythme-cardiaque

http://www.pharmaciedelepoulle.com/Antithrombotiques.htm

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