Démarche de soins SSR

Introduction

  • L’évaluation à ce jour se fait suite aux soins d’hygiène du matin
  • Les actions indiquées du professionnel de la santé ne sont pas exclusives
  • Cette situation est dans une unité de Soins de Suite et de Réadaption
  • Les quatorze besoins fondamentaux sont classés par ordre de dépendance
  • Cet exemple de démarche de soins selon Virginia Henderson repose sur des indications non réelles

1/ Recueil de données

Identité (dossier patient) :

Madame W, née le 01.01.1936 dans le département du Finistère (29) de nationalité française. Elle a quatre-vingt ans en 2016.

Date d’entrée (dossier patient) 

Suite à une chute à domicile, Madame a été emmené aux urgences le 25/01/2016. Opérée le jour même d’une fracture du col fémoral gauche, Madame a intégré une unité de Traumatologie. Puis elle a était transféré pour entrer dans un service de SSR le 01.02.2016.

Situation familiale et socioprofessionnelle (dossier patient) 

Madame vit seule en tant que locataire dans un appartement au premier étage sans ascenseur. Femme célibataire et sans enfant. Retraitée d’employée de maison.
Isolement social (son ami est le gardien de l’immeuble).

Prise en charge (secrétaire)

  • Possède une complémentaire
  • Sécurité sociale au régime général
  • Forfait journalier de dix-huit euros car hospitalisée

Particularités physiques :

  • 155cm, 40kg600, yeux marrons, cheveux long gris, absence de dentiers, absence d’appareils auditifs, porte des lunettes, sonde urinaire.
  • I.M. C. (Indice de Masse Corporelle) : poids divisé par la taille (en mètre) au carré : I.M.C. de 16.9 (vigilance car légèrement en sous-poids selon l’O.M.S.).

Particularités psychiques (rapport psy urgence) :

Anxieuse, apeurée aux mobilisations, orienté dans le temps et l’espace, parfois cherche ses mots, incontinente urinaire et fécale de nuit.

Particularités motrices :

Se déplace encadrée par des professionnels pour des courts trajets (prescription médicale), dispose d’une déambulateur.

Antécédents médicaux et chirurgicaux (dossier patient)

  • Absence d’allergies
  • Appendicectomie

Théorie : L’appendice est une organe qui régénère les lymphocytes. située entre l’intestin grêle et le gros intestin.

L’appendicite est l’inflammation de l’appendice. Appendicectomie est l’ablation de l’appendice.

Rôle du soignant : contrôler la cicatrice.

  • Hystérectomie totale

Théorie : L’utérus est un organe féminin.

L’hystérectomie totale est l’ablation du col et du corps de l’utérus. Concernant Madame, suite à un cancer de l’utérus.

Rôle du soignant : Aucun.

Histoire de la maladie (dossier patient et discussions) :

Perte de l’autonomie, dénutrie, a mis en place des aides à domicile (ménage) depuis 2014, perte du tonus musculaire depuis 2015 jusqu’à sa chute.

Evénements significatifs au cours de l’hospitalisation (dossier patient) :

Nous sommes à J+9 de l’entrée dans le service de SSR.

  • Chutes

J+1 , J+5. Suite à sa volonté de se déplacer en autonomie dans sa salle de bain.
L’interne l’a consulté à chaque événement indésirable mais absence d’hématome sur les diagnostiques.

  • Etat cutané

J+2, escarre talon gauche.

  • Echelle de Norton

J+2 Résultat 10/20 donc mise en place d’un matelas Nimbus 4.

  •  Kiné

Mis e place à J+2 d’hospitalisation trois fois par semaine sur une durée de vingt et un jour renouvelable pour ré-autonomisation (kiné de marche).

  • Sauvegarde de justice

J+4 d’hospitalisation création du dossier par l’assistante sociale (personne isolée).

  • Élimination

J+7 bladder de 245mL dans la vessie impliquant des sondages évacuateurs.
J+7 dispose d’une sonde urinaire.

Etat de santé à ce jour

Elle n’a pas bien dormi, la sonde urinaire la gène, paramètres vitaux dans les normes, escarre au talon traitée.

Traitements (I.D.E.) 

  • Xatral LP (10mg)

Théorie : Sous forme de comprimé, appartient à la famille des alphabloquants, il agit contre la contracture des voies urinaires.
Chez madame, ce traitement favorise la diurèse.

Effet secondaire : céphalée, nausée, algie abdominale.

Rôle du soignant : évaluation de la douleur journalière, vérifier la diurèse.

2/ Les quatorze besoins fondamentaux

 A. Eviter les dangers
  • besoins perturbés 

Antécédent de chutes (risque élevé) et prend l’initiative de se déplacer seule, antécédent d’escarre, porte des lunettes, risque accru d’une infection nosocomiale car dispose d’une sonde urinaire (matériel intrusif), régime hyper-calorique et hyper-protéiné (risque perte de poids rapide dû à la faible mobilisation), prescription barrière au lit (éviter les chutes).

  • besoins non perturbés

Capable d’utiliser la sonette, prend ses médicaments seule.

  • Actions du soignant

Education thérapeutique face à la mobilisation et aux déplacements, être toujours présent lors de ses déplacements, vérifier la clarté de ses lunettes et qu’elle les porte régulièrement, relever la diurèse tout les 24 heures, signaler à l’IDE l’aspect la quantité d’urine, vérifier l’état cutané et faire des massages de prévention, technique de soins de la sonde urinaire, vérifier prise de poids deux fois par semaine, mettre les barrières au lit lors du coucher.

  • Évaluation à ce jour

Etat cutané normal, a bien ses lunettes, n’a pas pris l’initiative de se déplacer seule.

B. Se mouvoir et maintenir une bonne posture
  • besoins perturbés 

Se déplace avec un déambulateur uniquement avec présence soignants pour de court trajet (fauteuil jusqu’aux toilettes), séance de kiné trois fois par semaine, transfert lit-fauteuil avec soignant.

  • besoins non perturbés

Absence

  • Actions du soignant

Lui mettre la sonnette à sa proximité afin qu’elle nous prévienne lorsqu’elle a besoin de se déplacer, écarter le déambulateur de sa proximité afin de ne pas l’encourager de se déplacer seule, préparer Madame avant ses séance de kiné (être en phase avec le planning du kiné. Retour avec le kiné pour suivre sa progression, bien caler la sonde urinaire pour limiter risque de chutes lors des déplacements, la rassurer et l’encourager pendant transfert et marche.

  • Évaluation à ce jour

kiné ce matin : retour positif, Madame fait des trajets de plus en plus long.

C. Éliminer
  • besoins perturbés 

Incontinente urinaire et fécale la nuit, sous traitement alphabloquants, sonde urinaire.

  • besoins non perturbés

Continente urinaire et fécale en journée.

  • Actions du soignant

Mettre la sonnette à sa proximité pour nous prévenir lorsqu’elle a besoin d’aller aux toilettes (pour la selle), vérification de l’élimination et transmissions aux IDE (poche urinaire plus selles), mettre une protection complète pour la nuit et demander retour de la patiente concernant son confort, vider la poche et relever la diurèse journalière.

  • Évaluation à ce jour

Dernière selle ce matin, diurèse des 24 heures : 1500 ml + urine claire, ablation de la sonde urinaire (prescription médicale de deux jours).

D. Etre propre et soigner ses téguments
  • besoins perturbés 

Patiente se mobilise très peu dans la journée donc dispose d’un matelas dynamique Nimbus 4 pour la prévention d’escarre (antécédent), ne peut pas se laver en autonomie les pieds le dos, le siège ainsi que la poitrine, dispose d’une sonde urinaire.

  • besoins non perturbés

Se lave en autonomie le visage et l’essuie seule, se brosse les dents, se coiffe et se coiffe seule, dispose de son matériel de toilette.

  • Actions du soignant

toilette partielle au lit (torse, dos, jambes et intimité), accompagner madame jusqu’à la salle de bain pour qu’elle se lave le visage, les dents et finisse de se préparer, lui faire valider la température de l’eau avant de démarrer le soin d’hygiène, utiliser son matériel de toilette.

  • Évaluation à ce jour

shampoing réalisé, toilette comme d’habitude.

E. Boire et manger
  • besoins perturbés 

N’ouvre pas seule les opercules, le bouchon d’eau, ne peut pas couper la viande, ne ressent pas le besoin de boire, alimentation hyper-calorique et hyper-protéiné.

  • besoins non perturbés

mange seule, a des goûts alimentaire (eau plate, poisson et fruits, café et biscottes), texture normale.

  • Actions du soignant

vérifier si il y a une bouteille d’eau et un verre dans la chambre, la motiver à la boisson à chaque passage de soignant, ouvrir les opercules ainsi que les bouteilles d’eau, couper la viande, éplucher les fruits, la positionner confortablement pour les repas dans son fauteuil, l’accompagner pour la prise du régime hyper-calorique et hyper-protéiné (éducation à l’alimentation).

  • Évaluation à ce jour

Mise en place d’une fiche de surveillance hydrique, présence eau dans la chambre, pas pris son HP /HC, poids de 39kg (perte de 1400 grammes depuis l’hospitalisation (9ème jour), IDE prévenu.

F. Se vêtir et se dévêtir
  • besoins perturbés 

Besoin d’une aide totale pour s’habiller et se désabiller.

  • besoins non perturbés

Possède du linge personnel.

  • Actions du soignant

Utiliser ses vêtements personnels, lui laisser le choix de sa tenue, l’aider à s’habiller et à se déshabiller.

  • Évaluation à ce jour

Comme d’habitude.


Les principaux besoins fondamentaux perturbés ont été recensé. Ceux qui suivent, respecte le degré de hiérarchisation à l’image de la thérie de Virginia Henderson et de sa démarche de soins avec les quatorze besoins fondamentaux.

G. Respirer
  • besoins perturbés 

Aucun

  • besoins non perturbés

Respiration Air Ambiante.

  • Actions du soignant

Aérer sa chambre le matin pendant le soin d’hygiène.

  • Évaluation à ce jour

Paramètres vitaux de ce matin : saturation oxygène de 99%, absence dyspnée.

H. Dormir et se reposer
  • besoins perturbés 

Madame est frileuse.

  • besoins non perturbés

Dort les volets fermés avec la tête relevée (habitude) et avec deux oreillers “ne fait pas de siestes pour dormir d’une seule traite la nuit”.

  • Actions du soignant

L’aider à s’installer confortablement dans son lit, veiller aux deux oreillers, a fermer les volets, retirer ses lunettes, disposer deux couvertures.

  • Évaluation à ce jour

A bien dormi cette nuit.

I. Maintenir la température du corps dans les limites de la normale
  • besoins perturbés 

Absence

  • besoins non perturbés

Pose des mots lorsque céphalée.

  • Actions du soignant

Prise des paramètres vitaux une fois par semaine (mardi avant la visite des médecins).

  • Évaluation à ce jour

ce matin : 37°5, comme a son habitude.

J. Communiquer avec ses semblables
  • besoins perturbés 

N’entame pas la conversation avec le personnel soignant.

  • besoins non perturbés

Patiente cohérente.

  • Actions du soignant

Ouvrir la discussion pendant les soins, écoute active et reformulation.

  • Évaluation à ce jour

Communication sur sa conception de la retraite.

K. Agir selon ses croyances et ses valeurs
  • besoins perturbés 

Aucune information

  • besoins non perturbés

Aucune information, pas de signe.

  • Actions du soignant

Absence

  • Évaluation à ce jour

Absence

L. Se récréer
  • besoins perturbés 

Absence

  • besoins non perturbés

Possède un poste radio, aime écouter de la musique.

  • Actions du soignant

Mettre de la musique en fonction de ses envies, brancher le poste.

  • Évaluation à ce jour

Toilette sur la radio “Nostalgie”.

M. S’occuper en vue de se réaliser
  • besoins perturbés 

Isolée socialement.

  • besoins non perturbés

Visite une fois tout les quinze jour du gardien de son foyer, a pris une ligne de téléphone à l’hôpital.

  • Actions du soignant

Lorsque son ami est là, les laisser en intimité.

  • Évaluation à ce jour

Visite de son ami samedi prochain.

N. Apprendre
  • besoins perturbés 

Dossier sauvegarde de justice en cours.

  • besoins non perturbés

Gobe ses médicaments en autonomie.

  • Actions du soignant

Vérifier prise des médicaments.

  • Évaluation à ce jour

Retour de l’UDAF (Union Départementale des Associations Familiales) positif pour la mise en place de cette protection juridique.

3/ Devenir de la personne

  • Court terme

intégrer un E.H.P.A.D. (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) parce que le ratio bénéfice / risque est négatif pour qu’elle retourne à domicile (risque chute, déshydratation entre autre) et besoin de matériels médicalisés ce qui n’est pas le cas dans son foyer.

Conclusion

Un service de SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) concerne des personnes qui se sont fait opéré dans un premier temps suite à une mauvaise chute et intègre ce service pour se rééduquer avec la sortie. Cette unité de soins cible d’avantage les seniors. La durée est de minimum 21 jours (renouvelable sur prescription médicale).

La réalité du terrain actuelle définie que les soignants n’ont plus forcément les moyens à consacrer du temps aux patients (arrêt maladie non remplacé par exemple). Les toilettes s’enchaînent à la chaîne car c’est un service qui est lourd. Ce qui implique un accompagnement vers l’autonomisation du patient très faible (à contrario avec la regle ECORSET ainsi que la mission principale du SSR) et augmente de surcroît le pourcentage de personnes sortantes avec une perte d’autonomie et l’intégration d’EHPAD.

Accompagner le patient vers l’autonomisation
dans un service de SSR,
s’arrête à la raison du Nouvel Ordre Mondial

Article publié le, 25/09/2016

Sources

http://www.fhp-ssr.fr/les-ssr-c-est-quoi

http://sante.lefigaro.fr/social/personnes-agees/etablissement-soins-suite-readaptation-ssr/quest-ce-que-cest

http://www.sanitaire-social.com/annuaire/soins-de-suite-et-de-readaptation-ssr/16

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