DDS en Chirurgie

Introduction

• Ce cas concret se situe dans un service de chirurgie
• Les quatorze besoins fondamentaux sont classés par ordre de priorité
• Cet exemple de démarche de soins selon Virginia Henderson repose sur des éléments fictifs

1/ Recueil de données

Identité (dossier patient) :

Monsieur x, née le 05.08.1969 dans le département de la Marne (51) de nationalité française. Il a quarante cinq ans en 2016.

Date d’entrée (dossier patient) : 

Entrée ce jour le 25.01.2016 en chambre individuelle numéro 46 suite à une douleur thoracique persistante au domicile au repos (sous forme de pression), les bras lourds, un engourdissement au niveau de la gorge. Sa femme l’a emmené  aux urgences la veille (24.01/2016) où ils ont réalisé un électrocardiogramme. Ils ont diagnostiqué un début d’infarctus. Transféré dans la nuit dans le service de chirurgie où ils ont réalisé une coronarographie (J0 de l’intervention).

Situation familiale et socioprofessionnelle (dossier patient) : 

Personne active (employé de mairie), marié trois enfants, vivant dans une maison de plein pieds dans la commune de Cormontreuil avec sa famille.

Prise en charge (secrétaire) : 

• Sécurité sociale au régime général, frais d’hospitalisation pris en charge à 100% car maladie cardiovasculaire.
• A une complémentaire santé.

Particularités physiques :

• 1m80, 95kg, yeux marrons, cheveux rasés, absence d’appareils auditifs et dentaires et de lunette.
• I.M. C. (Indice de Masse Corporelle) : poids divisé par la taille (en mètre) au carré : I.M.C. de 29.3 (en surpoids selon l’O.M.S.).

Particularités psychiques (entretien avec le patient) :

Cohérent, angoissé, orientée dans le temps et l’espace, s’exprime sans difficulté.

Particularités motrices :

Se déplace en autonomie, autonome dans la prise des repas et continent. Dans le cadre de l’hospitalisation, prescription pour un repos strict au lit de 24 heures.

Antécédents médicaux et chirurgicaux (dossier patient) : 

•  Allergies

Absence d’allergie connue.

• Hypertension artérielle

Théorie : la pression artérielle est la force de durcissement du cœur et de la puissance des artères.

Facteurs de risque : accentue les risques d’A.V.C..

Rôle du soignant : repérer les signes de pathologique cardiovasculaires : douleurs thoraciques, dyspnée, cyanose, œdème membres inférieurs, fièvre, céphalée.

• Appendicectomie

Théorie : L’appendice est une organe située à la frontière de l’intestin grêle et le colon.
L’appendicite est l’inflammation de l’appendice. Appendicectomie est l’ablation de l’appendice.

Rôle du soignant : vérifier aspect de la cicatrice.

• Hypercholestérolémie

Théorie : C’est un taux élevé de cholestérol (de matières grasses) dans le plasma sanguin.

Facteurs de risque : accentue les risques d’A.V.C..

Rôle du soignant : vérifier alimentation pauvre en cholestérol (éducation à l’alimentation du patient).

Histoire contextuelle (dossier patient et discussions) 

• Consomme du tabac depuis sa majorité de dix cigarettes par jour (presque trente ans de tabagisme).
• Son père et son grand-père sont décédés d’un infarctus. Suite à ses antécédents familiaux, Monsieur voit un cardiologue à chaque trimestre pour faire une épreuve d’effort.

Evénements significatifs au cours de l’hospitalisation (dossier patient) 

Jo de la coronarographie. 

• Alimentation

A-jeun après le petit déjeuner jusqu’à l’intervention.

• Préparation cutanée

Dépilation , toilette à la bétadine.

• Facteurs de risque

Consultation sevrage anti-tabac.

Etat de santé à ce jour

Coronarographie réalisé en fémoral, repos strict au lit pendant 24 heures, pose de deux stents et d’un drain.

Paramètres vitaux : Tension artérielle de 15/08, température de 37/5, diurèse (à partir de 24 heures d’hospitalisation), pouls de 80 battements par minute et saturation en oxygène de 98% en Air Ambiante.

Traitements (I.D.E.) 

• Tahor 80mg

Théorie : Sous forme de comprimé pelliculé, hypolipémiant. Réduit le taux élevé de cholestérol dans le sang. Préconisé pour des personnes possédant un taux élevé de cholestérol.

Effet secondaire : constipation, digestion difficile, douleurs articulaires et musculaires.

Rôle du soignant : vérifier le transit, éducation à la santé (manger des fibres et peu de matière grasses).

• Aténolol 50mg

Théorie : Sous forme de comprimé sécable, Bétabloquant qui ralentit le rythme cardiaque.
Pour Monsieur, traitement contre l’Hypertension artérielle.

Effet secondaire : reflux gastriques.

Rôle du soignant : vigilance lors de la lecture des paramètres vitaux.

• Inexium 20mg

Théorie : Sous forme de comprimé gastro-résistant, c’est un gastro-œsophagien afin de limiter les brûlure d’estomac.
Pour Monsieur, complément des effets indésirables de l’Aténolol.

Effet secondaire : constipation.

Rôle du soignant : vérifier le transit, éducation à la santé (manger des fibres et peu de matière grasses).

2/ Les quatorze besoins fondamentaux

 A. Eviter les dangers

• besoins perturbés 

Est scopé en continu, traitement hyper-tenseur, coro en fémoral avec un point de compression, a un drain. 

• besoins non perturbés

Prend ses médicaments en autonomie.

• Actions du soignant

Vérifier le scope à chaque passage ainsi que l’emplacement des électrodes. Bien mettre en évidence ses médicaments sur le plateau. Vérifier qu’il ait bien pris ses médicaments. Regarder l’état cutané autour du pansement (si présence hématome). Vérifier la poche de drainage ainsi que la tubulure. Évaluation de la douleur.

• Évaluation à ce jour

Tension prise à six heures du matin : 12/8. A pris ses médicaments ce matin. Etat cutané normal. Tubulure non bouché, écoulement normal. Non algique.

B. Se mouvoir et maintenir une bonne posture

• besoins perturbés 

Repos strict au lit pendant 24h pour éviter les efforts car ses muscles cardiaques sont faibles (coro en fémoral). Doit se maintenir en demi-assis et non en décubitus.

• besoins non perturbés

Aucun.

• Actions du soignant

Installer confortablement le patient en demi-assis. Bien le expliquer le choix médical. Mettre la sonnette à sa proximité pour nous appeler en fonction de ses besoins. Mettre la télécommande du lit à sa proximité.

• Évaluation à ce jour

Matériels à sa proximité, demi-assis.

C. Éliminer

• besoins perturbés 

Repos strict au lit, diurèse tout les 24h, risque de selles liquides ou de constipation suite à l’anesthésie locale.

• besoins non perturbés

Continent urinaire et fécale.

• Actions du soignant

Mettre la sonnette à sa proximité pour nous prévenir lorsqu’il a envie d’aller à la selle, vider l’urinal dans le pot pour le relevé de diurèse, vérifier quantité, aspect, odeur des selles et de l’urine, mettre l’urinal à sa proximité, suite selles changer de bassin et mettre le souillé dans le lave-bassin.

• Évaluation à ce jour

Absence de selles, diurèse à relever demain.

D. Boire et manger

• besoins perturbés 

Régime sans graisses (antécédent familial et traitement pour réduire le taux de cholestérol dans le plasma sanguin). Reprise progressive de l’alimentation et de l’hydratation (une heure après être remonté du bloc). Risque trouble de déglutition suite anesthésie locale.

• besoins non perturbés

Couvert, assiette, verre normaux, mange en autonomie, ouvre les opercules, texture normale, absence restriction hydrique.

• Actions du soignant

Installer confortablement le patient dans le lit avant le repas, positionner l’adaptable en fonction du patient, vérifier présence eau et verre dans la chambre, vérifier que le plateau repas est à son nom (éviter un plateau où il y aurait présence de graisses), être présent lors de la reprise de l’alimentation et de l’hydratation (vérifier si trouble de déglutition.

• Évaluation à ce jour

a pris tout son petit-déjeuner avant le bloc, absence trouble déglutition lors reprise alimentation et hydratation.

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L’essentiel des besoins fondamentaux perturbés ont été recensé. Ceux qui suivent, respecte le degré de hiérarchisation à l’image de la logique de Virginia Henderson.

E. Respirer

• besoins perturbés 

Antécédent H.T.A. (risque dyspnée).

• besoins non perturbés

Respiration Air Ambiante.

• Actions du soignant

Demander si il a des troubles respiratoires, aérer sa chambre.

• Évaluation à ce jour

Besoin non perturbé, absence dyspnée.

F. Dormir et se reposer

• besoins perturbés 

Absence.

• besoins non perturbés

Aucune difficulté pour s’endormir (éteint la télé puis s’endort), absence de sieste en journée, dort les volets fermés.

• Actions du soignant

Fermer les volets en fin de journée (au moment du dîner), réfection de la literie tout les jours (sauf si linge souillé).

• Évaluation à ce jour

Mal dormi, a rallumé la télévision à trois heures du matin, estime qu’il s’est endormi vers cinq heures du matin.

G. Se vêtir et se dévêtir

• besoins perturbés 

Aucun.

• besoins non perturbés

Autonome, peut boutonner et déboutonner sa chemise d’hôpital seul.

• Actions du soignant

Mettre la tenue d’hôpital à sa proximité et la changer journalièrement.

• Évaluation à ce jour

Autonome pour se vêtir et se dévêtir.

H. Maintenir la température du corps dans les limites de la normale

• besoins perturbés 

Absence

• besoins non perturbés

Absence.

• Actions du soignant

Contrôler la température deux fois par jour, signaler à l’infirmière si température non dans les normes.

• Évaluation à ce jour

Température à sept heures du matin : 36°1.

I. Etre propre et soigner ses téguments

• besoins perturbés 

Doit faire sa toilette au lit.

• besoins non perturbés

Autonome pour la toilette, dispose de ses affaires de toilette (gants, serviettes, rasoir, brosse à dents, dentifrice, savon), se rase et se brosse les dents en autonomie.

• Actions du soignant

Préparer son matériel de toilette et le disposer sur l’adaptable, mettre l’eau dans la bassine à la température de sa convenance. Revenir pour vider la bassine et ranger le matériel de toilette.

• Évaluation à ce jour

A réaliser sa toilette bétadinée en autonomie et s’est laver en remontant du bloc (retirer traces de bétadine).

J. Communiquer avec ses semblables

• besoins perturbés 

Absence.

• besoins non perturbés

Patient cohérent, communique aisément avec l’équipe soignante.

• Actions du soignant

Communiquer avec le patient à chaque passage dans sa chambre.

• Évaluation à ce jour

Parle ouvertement.

K. Agir selon ses croyances et ses valeurs

• besoins perturbés 

Absence d’informations

• besoins non perturbés

Absence d’informations

• Actions du soignant

Absence

• Évaluation à ce jour

Absence

L. Se récréer

• besoins perturbés 

Absence

• besoins non perturbés

Aime regarder la télévision, lit son roman policier et lit le journal local du jour.

• Actions du soignant

Mettre à sa proximité son journal, son livre ainsi que la télécommande du poste du téléviseur.

• Évaluation à ce jour

A finit son livre.

M. S’occuper en vue de se réaliser

• besoins perturbés 

Absence

• besoins non perturbés

Visite quotidienne de sa famille (femme et enfants), possède un téléphone portable.

• Actions du soignant

lors de la visite de sa famille, les laisser en intimité, demander si il a besoin de son téléphone soit rechargé, mettre son téléphone à sa proximité.

• Évaluation à ce jour

Visite de sa famille en début d’après-midi.

N. Apprendre

• besoins perturbés 

Absence

• besoins non perturbés

Interroge les soignants et reformule sa présence dans le service et les circonstances de son hospitalisation.

• Actions du soignant

Discuter avec le patient afin de l’accompagner vers le sevrage du tabac.

• Évaluation à ce jour

M’a fait part de ses craintes quant à l’arrêt du tabac.

3/ Devenir de la personne

• Premier lever avec le kiné complété par l’IDE demain (26.01.2016)
• rééducation cardiaque dans deux mois
• arrêt de travail de deux mois
• suivi sevrage du tabac

Conclusion

Réaliser une démarche de soins dans un service de chirurgie peut être stressant dans le cadre d’une évaluation pendant l’école d’aide-soignant du module un ou trois parce que c’est un service de court séjour, ce qui implique peu de temps pour ce travail. Hors une fois professionnel, les automatismes vont prendre le dessus et le futur professionnel va se concentrer automatiquement sur les besoins principaux perturbés. L’objectif de faire une démarche de soins complète par écrit est justement d’acquérir ces automatismes.

Le plus important dans un service de chirurgie est la préparation au bloc (ne pas oublier de retirer les bijoux et les appareils dentaires) et le retour du bloc avec la mesure des paramètres vitaux.

Accompagner un patient en respectant ses besoins
dans un service de chirurgie,
s’arrête à la raison du Nouvel Ordre Mondial

Article publié le, 20/08/2016

Sources

http://www.cardio-paramed.com/fr/surveillance-du-patient-pendant-apres.html

Cliquer pour accéder à laide-soignant-en-chirurgie.pdf