Démarche de soins Ehpad

Introduction

• Ce cas concret se situe dans un E.H.P.A.D.
• Les quatorze besoins fondamentaux sont classés par ordre de priorité
• Cet exemple de démarche de soins selon Virginia Henderson repose sur des éléments fictifs
• La liste des actions sont mises en place face au besoin de dépendance n’est pas exhaustive mais donne un aperçu des actes Aide-Soignant (à évaluer journalièrement)

1/ Recueil de données

Identité (dossier résident) :

Madame x, née le 05.12.1930 dans le département de la Haute-Marne (52) de nationalité française. Elle a quatre vingt six ans en 2016.

Date d’entrée (dossier résident) : 

Entrée le 15.01.2010 suite à un maintien à domicile difficile (6 ans d’E.H.P.A.D.).

Situation familiale et socioprofessionnelle (dossier résident) : 

Manutentionnaire retraitée, veuve depuis 2000, a cinq enfants (une fille et quatre garçon habitant en Bretagne). Cette dame vivait dans une maison avec un étage à Saint-Dizier.

Prise en charge (assistante de direction) : 

• Sécurité sociale au régime général, Affection Longue Durée (diabète) pris en charge à 100%.
• A une complémentaire
• Mensuel E.H.P.A.D. de 2500 euros; hébergement de 2000 euros plus forfait dépendance G.I.R. 4 500 euros dont pris en charge par A.P.A. de 400 euros
• sous curatelle renforcée depuis novembre 2009 à l’U.D.A.F. de la Haute-Marne

Particularités physiques :

• 1m70, 80kg, porte des lunettes (astigmate), yeux bleus, cheveux aux carrés mi-long, absence d’appareils auditifs et dentaires.
• I.M. C. (Indice de Masse Corporelle) : poids divisé par la taille (en mètre) au carré : I.M.C. de 27 (en surpoids selon l’O.M.S.).

Particularités psychiques (entretien psy du 01.01.2016) :

Cohérence variable, orientée dans le temps et l’espace (dispose d’une horloge et d’un calendrier dans son logement), troubles dépressifs (accompagnée psychologiquement), participe aux ateliers mémoires parce qu’elle a le sentiment que sa mémoire devient défaillante), s’exprime sans difficulté, souriante, plainte de solitude, anxieuse, entend mal, coquette.

Particularités motrices :

Se déplace avec un déambulateur pour les courts trajets (au sein de sa chambre). Déplacement au fauteuil roulant pour l’accompagner à la salle à manger.

Antécédents médicaux et chirurgicaux (dossier résident) : 

•  Diabète de type deux non insulino-dépendant

Théorie : trois millions cinq cents mille de diabétique en France en 2015. La glycémie est le taux de sucre dans le sang. La normale est de 0,8 et 1,2 g/l. L’insuline permet la pénétration du glucose dans les cellules.
Lors du repas, la sécrétion d’insuline est réalisée par le pancréas, elle favorise la baisse du taux de glucose dans le foie afin de maintenir le seuil de tolérance dans le corps.
En dehors des repas, la sécrétion de glycogène par le foie favorise la baisse du taux d’insuline afin de maintenir le seuil de tolérance dans le corps.
Hyperglycémie : sensation de soif; hypoglycémie : pâleur, tremblement, fatigue, vertige.

Concernant madame, elle a une hyperglycémie dans le sang, soit elle n’a pas assez de sécrétion d’insuline (représente 85% des diabétiques) nommé insulinopénie ou soit l’insuline agit mal ce qu’on appel insulinorésistance.

Les facteurs de risque : obésité, les personnes âgées de plus de 65 ans, la sédentarité, l’hérédité, l’Hyper Tension Artérielle, l’hypertriglycéridémie.

Le rôle du soignant : veiller à une alimentation équilibrée, apport de glucide lent à chaque repas (féculents), produits sucrés occasionnellement (glucides rapides), manger des fruits et des légumes, limiter la consommation de lipides (matières grasses), vérifier les téguments (rougeurs).

• Hypertension artérielle

Théorie : la pression artérielle est la force de contraction cardiaque et du tonus artériel.
La pression systolique (systole) : pression du sang au moment où le cœur se contracte et propulse le sang dans les artères et vers les poumons (premier chiffre de la tension artérielle). La pression diastolique (diastole) : pression du sang au moment où les cavités ventriculaires se dilatent pour recevoir le sang à partir de la veine cave (second chiffre de la T.A.).
La pression artérielle normale d’une personne âgée est entre 140 et 160 mm Hg de systole et entre 80 et 90 mm Hg. L’hypertension artérielle est une pathologie cardiaque.

Facteurs de risque : augmentation du risque des accidents vasculaire cérébraux. Association H.T.A. et diabète risque insuffisance cardiaque.

Rôle du soignant : repérer signes de la maladie cardiaque : douleurs thoraciques, dyspnée, cyanose, œdème membres inférieurs, fièvre, céphalée.

• Double A.V.C. ischémique

Théorie : Accident Vasculaire Cérébral : pathologie neurologique. Survient lorsque la circulation sanguine dans ou vers le cerveau est interrompue. Il existe deux types d’A.V.C. : hémorragique ou ischémique.
Un A.V.C. ischémique est relaté lorsqu’un vaisseau sanguin est bouché. Cela survient sur une paroi artérielle altérée (plaque d’athérome) qui rétrécit le diamètre de l’artère et finit par l’occlure complètement, c’est ce qu’on appel une thrombose, ou soit une embolie cérébrale c’est à dire un caillot qui se forme dans le courant sanguin et arrive dans une artère trop petite et bouche celle-ci.
La cause : trouble de coagulation sanguine, les plaquettes fonctionnent mal.

Facteurs de risque : ecchymoses (hématome), risque saigne plus longtemps (hémophilie) car pas assez de facteurs coagulent.

Rôle du soignant : attention aux chutes, aux manipulations aux saignements.

• Ostéoporose

Théorie : maladie osseuse fréquente caractérisée par une baisse de la densité des os du squelette par une modification de leur architecture interne qui les rendent moins résistant. Maladie des os responsable de fractures.

Rôle du soignant : alimentation riche en calcium, attacher bien les chaussures, vigilance lors des déplacements, prévention des chutes avec l’ergothérapeute.

• Appendicectomie

Théorie : L’appendice est une poche située au carrefour de l’intestin grêle et le colon, fabrique les lymphocytes.
L’appendicite est l’inflammation de l’appendice. Appendicectomie est l’ablation de l’appendice.

Rôle du soignant : vérifier aspect de la cicatrice.

• Troubles cognitifs de type vasculaire

Théorie : zone touchée du cerveau qui est altérée suite à un A.V.C.. Deuxième cause démence après Alzheimer. Troubles de l’humeur, prise de conscience de la détérioration intellectuelle provoquant un état dépressif et trouble de l’orientation spatio-temporel.

Facteurs de risque : H.T.A. et diabète.

Rôle du soignant : rappeler le jour, la date et l’heure, mettre un place dans son logement un calendrier et une horloge, écoute active.

Histoire de vie avant l’entrée en E.H.P.A.D. (dossier résident et discussions) 

Depuis qu’elle est veuve, elle est seule dans sa maison. Dégradation de l’état général progressive. Mise en place d’aides à domiciles (ménage et plateau repas), chutes à répétition. Troubles cognitifs qui s’installent depuis 2002. Hospitalisée depuis décembre 2009 suite à une chute à domicile avec rhabdomyolyse. Retour à domicile impossible donc intégration dans un E.H.P.A.D. pour sa sécurité.

Evénements significatifs à l’E.H.P.A.D. (dossier résident) 

•  Fécalome

épisode le 01.01.2001, 02.03.2003

• Diarrhée

épisode le 22.06.2004, 14.02.2005, 01.01.2006, 14.01.2006, 01.02.2007

• Chute

02.02.2006, 03.03.2007, 01.02.2015 (perte d’équilibre pendant la nuit pour aller aux toilettes, algique pendant trois jours à la cheville droite, radiographie; absence de fracture).

Etat de santé à ce jour

Traitement inchangé, grosse fatigue depuis quelques jours, a mal dormi.

Traitements (infirmière) 

• Clopidogrel 75mg

Théorie : Sous forme de comprimé, Anticoagulant A.V.K. (Anti Vitamine K) visent à prévenir la formation de thrombose, de caillot intra-artérielle  ou intraveineuse.
Chez madame, circulation sanguine difficile avec double A.V.C. ischémique.

Effet secondaire : Hématome, téguments fragiles. Si surdosage : risque hémorragique. Si sous-dosage : risque phlébite, embolie.

Rôle du soignant : vérifier prise du traitement, détecter les signes de phlébite (rougeur, gonflement).

• Doliprane 1g

Théorie : Sous forme de comprimé, Antipyrétique et dans ce cas, antalgique de niveau un.
Chez madame, suite aux douleurs liées à l’ostéoporose.

Rôle du soignant : Mesurer la douleur avec une échelle numérique par exemple (algie et tassement des vertèbres).

• Atorvastatine 20mg

Théorie : Sous forme de comprimé, hypolipémiant. Abaisse le taux de cholestérol et de triglycérides dans le plasma sanguin. Préconisé pour des personnes ayant eu un accident vasculaire ou risque élevé de récidive (personnes sédentaires).
Chez madame, antécédent double A.V.C.

Effet secondaire : constipation, digestion difficile, douleurs articulaires et musculaires.

Rôle du soignant : vérifier le transit, éducation à la santé (manger des fibres et peu de matière grasses), se déplacer dans la mesure du possible, limiter la position assise).

• Esomeprazole 20mg

Théorie : Sous forme de gélule, Antisécrétoire gastrique. Diminue la sécrétion d’acide gastrique dans l’estomac (baisse le taux d’acidité). Traite les reflux gastro-œsophagien. Lorsque trop d’acidité dans l’estomac, risque que le sphincter cardia (sphincter supérieur de l’estomac) s’ouvre et rejette le contenu de l’estomac vers l’œsophage puis vers la bouche.
Chez madame, prévention suite à l’ensemble des traitements consommés qui peuvent augmenter le taux d’acidité.

Effet secondaire : diarrhée / constipation, vomissement, douleurs abdominales, bouche sèche.

Rôle du soignant : vérifier le transit et réaliser des soins de bouche.

• Orocal Vit D3 500mg

Théorie : Comprimé à sucer saveur citron, Cholécalciférol, intervient lorsque l’apport à travers la nourriture de calcium et de Vitamine D sont insuffisant (carence relevé par prise de sang).
Chez madame, traitement d’appui suite à  son antécédent ostéoporose.

Effet secondaire : constipation, nausée douleur à l’estomac.

Rôle du soignant : éducation à la santé (alimentation de produits laitiers), vigilance lors des déplacements (risque de chute pouvant entraîner une fracture), vérifier le transit intestinal.

• Movicol

Théorie : laxatif sous forme de comprimé, favorise le transit intestinal et facilite l’évacuation des selles. Prescription en cas de constipation ou risque de constipation.
Chez madame, risque de constipation car effet secondaire traitement Atorvastatine, Esoméprazole et Orocal D3.

Effet secondaire : douleurs abdominales.

Rôle du soignant : éducation à la santé (alimentation riche en fibres, surveiller le transit, l’hydratation et évaluer la douleur.

• Fonsteo

Théorie : Solution injectable sous cutanée, Homéostasie calcium. Favorise l’absorption de calcium par les os. Utilisé dans le traitement de l’ostéoporose.
Chez madame, antécédent ostéoporose.

Effet secondaire : nausée, vomissement, algie des membres.

Rôle du soignant : évaluer la douleur, alimentation riche en calcium.

• Modopar 125mg 60

Théorie : Sous forme de gélule, de la famille des antiparkinsonien (Dopaminergique), comble le déficit en dopamine caractéristique de la maladie de Parkinson. Agit sur la rigidité musculaire et la réduction des tremblements.
Chez madame, probablement suite à son double A.V.C..

Effet secondaire : somnolence, nausée, vomissement, sécheresse de la bouche, constipation ou diarrhée.

Rôle du soignant : surveiller l’élimination et l’état buccal, proposer des siestes.

• Mirtazapine 15mg zen

Théorie : Sous forme de comprimé, de la famille des anti-dépresseurs (psychotrope). Traitement pour épisode dépressif à durée variable.
Chez madame, antécédent trouble cognitif.

Effet secondaire : risque suicidaire en début de traitement, augmentation de l’appétit, prise de poids, somnolence.

Rôle du soignant : attentif lors de la communication, proposer des siestes, surveillance du poids mensuel.

• Metformine 500 Mylan

Théorie : Sous forme de comprimé, antidiabétique (biguanides). Baisse l’excès de sucre dans le plasma sanguin sans pour autant augmenter la sécrétion d’insuline, uniquement dans le cadre d’un diabète de type 2.
Chez madame, diabétique type 2.

Effet secondaire : nausée, vomissement, diarrhée, douleurs abdominales, baisse de l’appétit en début de traitement, rougeurs cutanées.

Rôle du soignant : surveiller l’aspect des téguments, évaluation de la douleur.

Autrement, absence de traitement Antihypertenseur qui laisse supposer que Madame a une Tension Artérielle dans les normes.

2/ Les quatorze besoins fondamentaux

 A. Eviter les dangers

• besoins perturbés 

N’utilise pas la montre alarme, risque de douleurs (sous antalgique), risque hémorragique et d’hématomes (sous coagulent), risque hypertension (antécédent hypertension), risque de chute, orientation dans le temps variable, porte des lunettes, troubles visuels (œil droit).

• besoins non perturbés

S’oriente dans l’établissement, peut alerter en criant.

• Actions du soignant

Surveiller tout signe hémorragique lié aux Anticoagulant (épitaxie, hématurie, hématome), être attentif aux saignement lors du brossage des dents (gingivorragie) , évaluer la douleur à travers une échelle numérique (sous antalgique), observer les plaintes et les mimiques puis les transmettre à l’I.D.E., rappeler le jour et la date, lui rappeler le mode d’emploi de sa montre-alarme et sa présence au poignet, vérifier si présence œdème aux membres inférieurs (antécédent H.T.A.), vérifier le port des lunettes et les nettoyer.

• Évaluation à ce jour

Pas de signe hémorragique et d’oedème pendant la toilette. absence de douleur, montre-alarme à son poignet.

B. Se mouvoir et maintenir une bonne posture

• besoins perturbés 

Risque de chutes car plusieurs épisodes pendant son séjour (antécédent ostéoporose plus traitements en cours risque de fracture), se délace en déambulateur pour des courts trajets, chaise roulante de son logement à la salle à manger, faiblesse musculaire dues à l’âge et à sa dépendance de se mouvoir, porte des lunettes, a des troubles visuels ainsi que de l’équilibre.

• besoins non perturbés

Atelier ergonomique deux fois par semaine afin de travailler la tonicité musculaire (sensations plantaires, confiance en soi), participe à l’atelier gym une fois par semaine,  afin de travailler sur la mobilité, séance de kiné afin de maintenir une marche, elle se lève et se couche seule dans son lit.

• Actions du soignant

S’assurer que le sol est sec, que Madame a bien ses chaussures mises correctement, placer le déambulateur à proximité de madame, l’accompagner aux ateliers, vérifier qu’elle ait bien ses lunettes.

• Évaluation à ce jour

Refus d’aller à l’atelier gym, a utilisé son déambulateur.

C. Etre propre et soigner ses téguments

• besoins perturbés 

Ne peut pas se laver le dos, les jambes et les pieds, traitement Anticoagulant (risque phlébite, hématome), antécédent diabète de type deux (risque rougeur des téguments), antécédent hyper tension (risque d’œdème aux membres inférieurs), faute d’hygiène lors de la toilette intime.

• besoins non perturbés

Ne se lave pas le visage, n’aime pas être enfermé dans la salle de bain pendant la toilette, frileuse, fait sa toilette intime seule, se brosse les dents seule, shampoing réalisé par la coiffeuse deux fois par semaine, se coupe les ongles des mains seule, douche le dimanche, se coiffe et se maquille seule, aime l’eau chaude, a ses propres linges de toilette.

• Actions du soignant

Laisser la porte de la salle de bain ouverte, éducation à la santé pendant sa toilette intime, réaliser le soin du dos, des jambes et des pieds, mettre chauffage dans la salle de bain, mettre la chaise en face du lavabo, valider la température de l’eau pendant le soin.

• Évaluation à ce jour

Refus de prendre sa douche, toilette dans les règles d’hygiène.

D. Éliminer

• besoins perturbés 

Protection confort en journée, Protection slip la nuit, effets indésirables de certains traitements (constipation), Accident d’élimination en journée (en cours de séjour).

• besoins non perturbés

va aux toilettes en autonomie en journée, la nuit, pour la nuit madame a à proximité de son lit une chaise percée.

• Actions du soignant

Connaître le rythme de ses selles, bien mettre sa chaise percée en face de son lit lors de son raccompagnement en chambre après le dîner, faire le change avant le dîner (comprenant toilette intime), vérifier odeur, couleur, aspect dans la protection et prévenir l’infirmière.

• Évaluation à ce jour

Selles ce matin, protection souillée.

E. Se vêtir et se dévêtir

• besoins perturbés 

Ne peut pas mettre ses chaussettes, ne peut as agrafer désagrafer son soutien-gorge, ne peut pas rien enfiler par les membres inférieurs (risque de chute et risque de fracture).

• besoins non perturbés

enfile en autonomie des vêtements par les membres supérieurs, porte des vêtements personnels, met ses chaussures et les retire seule, remonte les vêtements à partir du milieu de l’humérus, linge entretenu par l’E.H.P.A.D. change de vêtements le mercredi et le dimanche, se déshabille seule.

• Actions du soignant

agrafer et dégrafer son soutien-gorge, préserver l’autonomie en la laissant choisir ses vêtements, mettre ses vêtements au sale le jeudi matin et le lundi matin.

• Évaluation à ce jour

a été libre de choisir sa tenue (en fonction de la saison).

F. Boire et manger

• besoins perturbés 

Diabétique de type deux (risque hyperglycémie), traitement laxatif (Movicol) complété aux traitements qui ont des effets indésirable comme la constipation (Atorvastatine), antécédents ostéoporose, fait deux A.V.C. (risque récidive), personne âgée qui ressent moins la sensation de soif.

• besoins non perturbés

Couvert, assiette, verre normaux, mange en autonomie, ouvre les opercules, prise du petit-déjeuner dans son logement, prise du déjeuner et du dîner dans la salle commune, a des goûts alimentaires (aime les fruits, la purée, vin), absence de régime, texture normale, absence de trouble de déglutition, n’aima pas les plats contenant du fromage.

• Actions du soignant

Aller chercher Madame pour le repas, éducation alimentaire (fibre pour la constipation, produits laitiers pour les os, sucre lent pour l’hyperglycémie), s’assurer qu’elle son verre d’eau et de vin à table, l’encourager à boire à chaque passage, proposer des fruits en collation, le soir lui proposer une soupe.

• Évaluation à ce jour

a pris tout son petit-déjeuner.

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Les principaux besoins fondamentaux perturbés ont été recensé. Ceux qui suivent, respecte le degré de hiérarchisation à l’image de la logique de Virginia Henderson.

G. Respirer

• besoins perturbés 

Antécédent H.T.A. (risque dyspnée).

• besoins non perturbés

Respiration Air Ambiante, aère en autonomie son logement.

• Actions du soignant

Demander si elle a des troubles respiratoires.

• Évaluation à ce jour

Besoin non perturbé, absence dyspnée.

H. Dormir et se reposer

• besoins perturbés 

Absence

• besoins non perturbés

Dors les volets ouverts, se couche en autonomie, aime posséder deux couvertures. Réfection du lit en autonomie.

• Actions du soignant

Vérifier la réfection de son lit ainsi que la présence de deux couvertures.

• Évaluation à ce jour

Besoin non perturbé.

I. Maintenir la température du corps dans les limites de la normale

• besoins perturbés 

Absence

• besoins non perturbés

Absence.

• Actions du soignant

Lors de la toilette vérifier si elle a les téguments chauds, prise de température si nécessaire et prévenir l’I.D.E.

• Évaluation à ce jour

Téguments de température habituelle, absence du sudation.

J. Communiquer avec ses semblables

• besoins perturbés 

Trouble auditif, semi-cohérente.

• besoins non perturbés

s’exprime très bien, souriante, communique facilement avec les soignants et peu avec les résidents , exprime ses choix et ses besoins, absence d’appareil auditif.

• Actions du soignant

Etre à son écoute, lui faire exprimer ses choix, établir une communication pendant les soins, parler calmement, en face de madame sans hausser la voix (malentendante).

• Évaluation à ce jour

A beaucoup communiqué pendant le soin et à table avec ses voisins.

K. Agir selon ses croyances et ses valeurs

• besoins perturbés 

Absence

• besoins non perturbés

Croyante catholique non pratiquante, refus d’aller à la messe au sein de l’E.H.P.A.D., veut être dans le même caveau que son mari.

• Actions du soignant

Lui proposer d’aller à la messe de l’E.H.P.A.D.

• Évaluation à ce jour

Refus d’aller à la dernière messe.

L. Se récréer

• besoins perturbés 

sa télé fonctionne pas car absence de décodeur.

• besoins non perturbés

Aime regarder la télévision le soir, aime donner du pain aux oiseaux sur sa terrasse.

• Actions du soignant

Famille prévenue et curateur ok pour l’achat d’un décodeur, proposer de rester dans le salon suite au dîner pour regarder la télévision.

• Évaluation à ce jour

est remontée directement chez elle suite au dîner.

M. S’occuper en vue de se réaliser

• besoins perturbés 

très peu de visite de la part de ses enfants, ses enfants lui manquent, absence de téléphone.

• besoins non perturbés

Absence.

• Actions du soignant

lors de la visite de sa famille, les laisser en intimité, l’accompagner à l’atelier musique.

• Évaluation à ce jour

absence de visite familiale programmée

N. Apprendre

• besoins perturbés 

Besoin qu’on lui coupe ses gros cachets, a le sentiment que sa mémoire devient défaillante.

• besoins non perturbés

participe à l’atelier mémoire proposé par la psychologue, prend ses médicaments seule.

• Actions du soignant

accompagner et rappeler le jour de l’atelier, la faire parler de ses émotions, son ressenti par rapport à son état de santé, couper en deux son cachet.

• Évaluation à ce jour

m’a fait par durant la toilette de son émotion.

3/ Projet personnalisé de vie

A partir du P.P. du 01.01.2013

• Conserver ses habitudes de vie (maquillage)
• Souhaite que le pédicure vienne : curateur ok
• Aime sortir : proposer des ateliers sortie à l’extérieur
• Se divertir : aime lire, participer à l’atelier bibliothèque
• Souhaite faire des achats : conserver l’autonomie, curateur ok
• Conserver son autonomie de marche à travers son déambulateur
• Avoir une meilleur vision : consultation chez l’ophtalmo dans une semaine

Conclusion

Une telle démarche est réalisable dans le cadre de l’école, en tant que professionnel, le soignant s’appui uniquement sur les besoins perturbés et n’a pas spécialement le temps de travailler sur les besoins d’indépendance du résident afin de les conserver. Avec l’expérience, le soignant repère rapidement ses actions au regard de la démarche de soins et cela devient automatique.
Le but de faire des démarches de soins est de bien comprendre tout l’environnement à prendre en compte d’une personne afin de le prendre en charge efficacement.

Conserver l’autonomie d’un résident en E.H.P.A.D.
en s’appuyant sur une démarche de soins personnalisée,
s’arrête à la raison du Nouvel Ordre Mondial

Article publié le, 26/07/2016

Sources

http://www.soignantenehpad.fr/pages/formation/formation-aide-soignant/module-3/exemple-demarche-de-soin-3.html

http://hayhouy.over-blog.com/article-27410808.html

Cliquer pour accéder à ane-rbpp_reperage_des_risques_personnes_agees-ehpad-pdf_interactif.pdf